用法治保障醫(yī)保基金安全

全國人大常委會委員、中國社會保障學會會長 鄭功成

　　醫(yī)療保障是最大的民生工程，也是覆蓋全民的社會保障制度，因其涉及的醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥關(guān)系異常復雜，制度運行的鏈條相較于其他社會保障更長，特別需要法治保障。近日，國務院制定了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)，作為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門的行政法規(guī)，為有效實施醫(yī)保基金使用監(jiān)管、切實維護醫(yī)保基金安全提供了基本依據(jù)，是我國醫(yī)保基金管理開始步入法治化軌道的重要標志。

　　眾所周知，由政府補貼、用人單位和參保人員繳費等組成的醫(yī)保基金是支撐醫(yī)保制度的物質(zhì)基礎(chǔ)，它的安全直接關(guān)乎全體參保人員依法享受醫(yī)保權(quán)益和醫(yī)保制度的公平有效，而以法治手段促使醫(yī)保基金使用合規(guī)則構(gòu)成了維護醫(yī)保基金安全且有效使用的前提條件。然而，長期以來，由于醫(yī)保領(lǐng)域法制缺失，現(xiàn)實中各種違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的現(xiàn)象層出不窮，醫(yī)保基金在一定程度上被一些機構(gòu)與個人當成了“唐僧肉”，違規(guī)違法使用造成基金流失，不僅極大地減損了醫(yī)保制度的保障功能，而且導致了醫(yī)保待遇的不公，更毒化了正常的就醫(yī)環(huán)境與社會氛圍，成為醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展的一個“毒瘤”。2018年國家醫(yī)療保障局成立后，開展了大規(guī)模的反醫(yī)保欺詐行動。2019年，全國各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家，其中解除服務協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關(guān)357家;處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機關(guān)1183人;追回資金115.56億元。反醫(yī)保欺詐取得了階段性成果，但僅靠這種突擊性行動終究不能從根本上治理醫(yī)保欺詐的頑疾，醫(yī)保領(lǐng)域的各種違法違規(guī)現(xiàn)象仍然處于普發(fā)高發(fā)狀態(tài)，迫切需要建立健全的醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系。2020年2月，《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》作為我國醫(yī)保領(lǐng)域的綱領(lǐng)性文件，明確提出醫(yī)保治理法治化、現(xiàn)代化目標和健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制的要求;2020年6月，《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》進一步明確了加快推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為的目標任務。《條例》正是在醫(yī)保基金監(jiān)管形勢嚴峻的條件下，對近年來反醫(yī)保欺詐實踐經(jīng)驗的制度化，也是對上述重要政策性文件要求的具體化，是深化我國醫(yī)療保障制度改革的重要成果。

　　《條例》的重大意義有以下四點：一是正式開啟了醫(yī)保基金管理的法治之門。我國醫(yī)保領(lǐng)域的法制建設滯后，長期停留在依靠從中央到地方各級政府的政策性文件為依據(jù)實施的狀態(tài)，醫(yī)保基金使用監(jiān)管更是缺乏具體政策規(guī)制。《條例》的頒布與實施，改變了醫(yī)保基金監(jiān)管無法可依的被動局面，也為整個醫(yī)保制度步入法治化軌道奠定了第一塊基石。二是為醫(yī)保基金使用監(jiān)管提供了基本遵循。《條例》明確了醫(yī)保基金使用監(jiān)管肩負著保障基金安全、促進基金有效使用的雙重任務，界定了醫(yī)保基金使用監(jiān)管的直接目的是維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益;同時建構(gòu)了立體式的監(jiān)管體系，包括行政部門監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信四位一體的框架及行為規(guī)范，特別是對輿論監(jiān)督、行業(yè)自律與個人誠信給予了高度重視，對監(jiān)管方式與手段進行了規(guī)制，發(fā)出的不只是加強醫(yī)保基金使用監(jiān)管的明確信號，更是應當履行的法定責任。三是突出了醫(yī)保服務機制和內(nèi)控制度建設。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員等相關(guān)責任主體的相互關(guān)系及行為進行了規(guī)范，這是實施醫(yī)保制度和維護基金安全的重要組織保障，也為監(jiān)管部門依法履職提供了具體依據(jù)。四是明確了醫(yī)保領(lǐng)域各參與主體的行為責任及其法律后果，為糾察違法違規(guī)現(xiàn)象并對當事人進行相應處罰提供了清晰的依據(jù)。

　　需要指出的是，《條例》的制定只是我國醫(yī)保制度法治化的第一步。要確保《條例》得到全面貫徹落實，還需要盡快做好以下工作：一是牢固樹立責任主體合規(guī)使用醫(yī)保基金的法治意識，讓守法合規(guī)成為醫(yī)保領(lǐng)域各參與主體的自覺行動;二是進一步健全醫(yī)保行政部門主導下的多部門、多方面協(xié)同監(jiān)管機制，同時強化技術(shù)手段、智能監(jiān)控和誠信體系建設;三是盡快完善醫(yī)保經(jīng)辦機制和監(jiān)管體系，包括經(jīng)辦服務體系與基金監(jiān)管體系建設，讓其盡快具備相應的服務與監(jiān)管能力;四是堅決打擊醫(yī)保欺詐行為，嚴厲處罰違法犯罪者，讓守法合規(guī)者獲益，讓違法違規(guī)者付出相應的代價，這樣才能發(fā)揮法治的威懾力，引導醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)與公眾守法合規(guī)。

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