第一章 總 則
第一條 為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和有關(guān)法律、法規(guī),結(jié)合本市實際,制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(含生育保險)的參保以及基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的使用、監(jiān)督管理適用本辦法。
第三條 市、區(qū)縣(自治縣)人民政府應(yīng)當加強對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo),建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制,加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理能力建設(shè),為醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作提供保障。
第四條 市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)全市的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。
市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu),按照國家要求提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù),實現(xiàn)市、區(qū)縣(自治縣)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))服務(wù)全覆蓋。
發(fā)展改革、公安、民政、財政、人力資源社會保障、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、審計、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、稅務(wù)等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi),做好醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。
第五條 本市對醫(yī)療保障基金的管理實行市級統(tǒng)籌,確保保障范圍統(tǒng)一、繳費政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一。
第六條 醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構(gòu))等單位和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)行業(yè)協(xié)會組織應(yīng)當加強行業(yè)自律,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。
第二章 參保管理
第七條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和稅務(wù)部門應(yīng)當優(yōu)化服務(wù)、加強管理,提升參保繳費便利化水平,嚴控重復(fù)參保、杜絕虛假參保,提高參保質(zhì)量。
區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(含生育保險)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保登記;稅務(wù)部門依法征收。
第八條 用人單位應(yīng)當按照規(guī)定提供真實信息,為其職工辦理基本醫(yī)療保險(含生育保險)登記,如實申報繳費基數(shù)、繳費數(shù)額,按時足額繳納保險費。
第九條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當將醫(yī)療救助對象納入醫(yī)療保障范圍,確保醫(yī)療救助基金合理使用。
第十條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險個人繳費部分按規(guī)定給予補貼,推動醫(yī)療救助對象全面參保。
第十一條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和稅務(wù)部門應(yīng)當針對大中專學(xué)生(含全日制研究生)、新生兒、退役軍人、短期季節(jié)性務(wù)工人員以及靈活就業(yè)人員、被征地農(nóng)民等重點人群加強定點宣傳。相關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)配合做好重點人群參保繳費的工作。
第三章 基金使用
第十二條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照國家和本市有關(guān)規(guī)定確定定點醫(yī)藥機構(gòu),簽訂服務(wù)協(xié)議。
市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確需對國家醫(yī)療保障行政部門制作的服務(wù)協(xié)議范本予以補充的,補充后的服務(wù)協(xié)議范本應(yīng)當報送市醫(yī)療保障行政部門備案。
市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當為醫(yī)藥機構(gòu)定點申請?zhí)峁┺k事指南,優(yōu)化服務(wù)、提高效率。
第十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,配置醫(yī)療保障基金使用管理專門機構(gòu)或者專(兼)職人員,建立健全醫(yī)療保障基金使用考核評價體系。
市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)從事醫(yī)療保障基金使用管理的專(兼)職人員進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)或者培訓(xùn)。
第十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定,核驗參保人員醫(yī)療保障憑證,按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料,不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥,不得重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費,不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施,不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外,提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的,應(yīng)當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。
第十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料,及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù),向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息,向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息,接受社會監(jiān)督。
第十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按照醫(yī)療保障基金管理相關(guān)規(guī)定和合同約定,采購醫(yī)療保障基金支付范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材,完成集中帶量采購中選產(chǎn)品用量,向醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算支付。
第十七條 本市在藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中推進醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。
藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購的監(jiān)督管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第十八條 定點醫(yī)藥機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù),應(yīng)當公示服務(wù)協(xié)議的簽訂主體、有效日期和定點醫(yī)藥機構(gòu)標識等內(nèi)容。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的相關(guān)費用符合醫(yī)療保障基金支付范圍的,由市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算支付。
第十九條 參保人員應(yīng)當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥,并主動出示接受查驗。參保人員有權(quán)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料。
參保人員應(yīng)當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的,應(yīng)當提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員應(yīng)當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇,不得重復(fù)享受。
參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù),對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。
第二十條 參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
定點醫(yī)藥機構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十一條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當于服務(wù)協(xié)議簽訂后3個月內(nèi)通過官方網(wǎng)站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單,定期向社會公布本年度醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余情況,接受社會監(jiān)督。
第四章 監(jiān)督管理
第二十二條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督,規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù),依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。醫(yī)療保障基金案件查處具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
第二十三條 區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。
市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)對市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。
市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)工作需要,可以直接調(diào)查處理區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門管轄的案件,也可以依法指定區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門調(diào)查。
第二十四條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強醫(yī)療保障基金中長期精算,構(gòu)建收支平衡機制,健全醫(yī)療保障基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警機制。
市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu),按照保障基本、科學(xué)合理、激勵約束的原則確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額,并定期向社會公開。
市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立全市統(tǒng)一的考核評價機制。市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)療保障基金情況進行考核評價,將定點醫(yī)藥機構(gòu)的違法違規(guī)情況作為下年度簽訂服務(wù)協(xié)議、確定醫(yī)療保障基金預(yù)算金額的重要依據(jù)。
第二十五條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng),對醫(yī)療保障基金實行全過程智能監(jiān)控和運行分析,對定點醫(yī)藥機構(gòu)及其從業(yè)人員在提供服務(wù)過程中使用醫(yī)療保障基金的情況進行監(jiān)測。
第二十六條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當依托全市政務(wù)數(shù)據(jù)資源共享系統(tǒng),加強與其他有關(guān)部門的信息共享,避免因信用數(shù)據(jù)、出生、死亡、國籍變更、出國(境)定居、交通事故、治安違法行為、救助對象認定、工傷、退休、醫(yī)療事故、醫(yī)藥機構(gòu)行政許可、醫(yī)藥從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格、機構(gòu)注銷等事項信息共享不及時導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不當支出。
市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門通過信息共享可以獲取的信息,不得要求定點醫(yī)藥機構(gòu)重復(fù)提供。
第二十七條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門可以會同公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門開展聯(lián)合檢查。
鼓勵市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門就醫(yī)療保障基金案件查處、醫(yī)療保障基金追回等工作與司法機關(guān)建立定期溝通機制。
第二十八條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)需要,可以聘請符合條件的會計師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。
第二十九條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。
第三十條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門按照國家和本市相關(guān)規(guī)定建立醫(yī)療保障信用管理體系,將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng),依法實施守信激勵和失信懲戒。
第三十一條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立信息披露制度,定期通過官方網(wǎng)站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果,對違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的案件依法曝光,接受社會監(jiān)督。
第三十二條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的案件查處情況,按照服務(wù)協(xié)議約定及時采取相應(yīng)措施。
市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中發(fā)現(xiàn)行政違法線索的,應(yīng)當及時報告醫(yī)療保障行政部門。
第五章 法律責(zé)任
第三十三條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反本辦法相關(guān)規(guī)定,由市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門依法責(zé)令改正。
市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的,由有權(quán)機關(guān)依法處理。因其所為造成醫(yī)療保險基金損失的,應(yīng)當追回相關(guān)費用。
第三十四條 用人單位違反本辦法第八條規(guī)定的,按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定處理。
第三十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反本辦法第十四條、第十五條規(guī)定的,個人違反本辦法第十九條、第二十條規(guī)定的,按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定處理。
第三十六條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和本市規(guī)定,結(jié)合醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理實踐,制定行政處罰裁量基準,規(guī)范行政處罰裁量權(quán)。
第三十七條 市、區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保障行政部門在案件查處過程中發(fā)現(xiàn)違法事實涉嫌構(gòu)成犯罪的,應(yīng)當依法向公安機關(guān)移送;發(fā)現(xiàn)公職人員有貪污賄賂、失職瀆職或者利用職權(quán)侵犯公民人身權(quán)利和民主權(quán)利等違法行為,涉嫌構(gòu)成職務(wù)犯罪的,應(yīng)當依法及時將案件線索移送監(jiān)察機關(guān)或者人民檢察院處理。
第三十八條 違反本辦法規(guī)定,其他法律法規(guī)已有行政處罰規(guī)定的,從其規(guī)定。
第六章 附 則
第三十九條 本市長期護理保險基金的監(jiān)督管理,非本市參保人員在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥涉及醫(yī)療保障基金的監(jiān)督管理,參照本辦法執(zhí)行。
本市職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理,參照本辦法執(zhí)行。居民大病保險資金的使用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強監(jiān)督。
本市工傷保險基金的醫(yī)療費用監(jiān)督管理,參照本辦法執(zhí)行。
法律、法規(guī)另有規(guī)定的,從其規(guī)定。
第四十條 本辦法自2021年12月1日起施行。
